ご請求に必要な書類一覧

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書

書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。
記入者:受取人ご本人
保険料払込免除のご請求の場合:ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要
送金先:受取人名義の口座を指定
ご請求額が500万円を超える場合:実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要

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入院・手術・通院等証明書(診断書)

所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。
なお、「新がんベスト・ゴールドα」で「がん治療給付金特約」「がん疼痛ケア給付金特約」「女性がんケア特約」をご請求いただく場合には、総合サービスセンターへお問い合わせください。

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宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。

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受取人の印鑑登録証明書 印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。
6か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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記入者:代筆者
請求者(受取人):代筆者が受取人の名前を記入
代筆・代理請求の方の欄:①代筆者の署名 ②受取人との続柄 ③代筆される理由 を請求書に記載
保険料払込免除のご請求の場合:ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要
送金先:受取人名義の口座を指定
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領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
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記入者:受取人ご本人
請求者:当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者
送金先口座:被保険者または請求される親権者名義の口座
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改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
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6か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
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代筆・代理請求の方の欄:①代筆者の署名 ②受取人との続柄 ③代筆される理由 を請求書に記載
保険料払込免除のご請求の場合:ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要
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受取人の印鑑登録証明書 印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。
6か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
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送金先:受取人名義の口座を指定
ご請求額が500万円を超える場合:実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要

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6か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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請求者(受取人):代筆者が受取人の名前を記入
代筆・代理請求の方の欄:①代筆者の署名 ②受取人との続柄 ③代筆される理由 を請求書に記載
保険料払込免除のご請求の場合:ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要
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ご請求額が500万円を超える場合:実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要

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受取人の印鑑登録証明書 印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。
6か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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請求者:当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者
送金先口座:被保険者または請求される親権者名義の口座
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交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー 日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類 ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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請求者:当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者
送金先口座:被保険者または請求される親権者名義の口座
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保険料払込免除のご請求の場合:ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要

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死亡証明書 所定の用紙をダウンロードし、お亡くなりになられた病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。
*ただし、責任開始期から2年超の場合は当社所定の死亡証明書は不要となります。くわしくは以下の必要書類を確認ください。
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事故状況報告書

事故やケガによるご請求の場合に必要です。

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受取人(相続人)代表者選任届

指定受取人が複数指定されている場合に必要です。代表してお受け取りしていただく方1名を選定していただき、代表者の方と、その他の指定受取人の方がご記入ください。

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W9兼IRS報告同意書

米国の外国口座税務コンプライアンス法における米国納税義務を有する方に、納税義務保有の証明および米国内国歳入庁(IRS)へお客様の加入内容について報告・提供することについてご同意いただく書類です。

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宛名シート

必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。
宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。

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保険金・給付金等請求お手続きのご案内(ミニガイド)
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上記以外の必要書類

死亡証明書または死亡診断書(死体検案書) お亡くなりになられた病院また診療所の医師に発行いただいた書類もしくはご遺体を検案された医師により発行された書類のコピーをご提出ください。ただし、責任開始期から2年以内のご請求事由の場合には原則当社所定の死亡証明書(原本)が必要となります。
柀保険者様の公的書類(戸籍謄本等) 死亡日の記載のある原本を対象となる方の本籍がおかれている地区町村でご入手し提出ください。
ただし、ご請求額が500万円を超えない場合はコピーでも提出可能です。
受取人の印鑑登録証明書 印鑑登録証明書(6か月以内に発行された原本)は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。指定受取人が複数指定されている場合は全員分の提出が必要となります。代表者以外の方はコピーの提出可能です。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書

書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。
記入者:代筆者
請求者(受取人):代筆者が受取人の名前を記入
代筆・代理請求の方の欄:①代筆者の署名 ②受取人との続柄 ③代筆される理由 を請求書に記載
送金先口座:受取人名義の口座を指定
ご請求額が500万円を超える場合:実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要

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死亡証明書 所定の用紙をダウンロードし、お亡くなりになられた病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。
*ただし、責任開始期から2年超の場合は当社所定の死亡証明書は不要となります。くわしくは以下の必要書類を確認ください。
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事故状況報告書

事故やケガによるご請求の場合に必要です。

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受取人(相続人)代表者選任届

指定受取人が複数指定されている場合に必要です。代表してお受け取りしていただく方1名を選定していただき、代表者の方と、その他の指定受取人の方がご記入ください。

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W9兼IRS報告同意書

米国の外国口座税務コンプライアンス法における米国納税義務を有する方に、納税義務保有の証明および米国内国歳入庁(IRS)へお客様の加入内容について報告・提供することについてご同意いただく書類です。

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死亡証明書または死亡診断書(死体検案書) お亡くなりになられた病院また診療所の医師に発行いただいた書類もしくはご遺体を検案された医師により発行された書類のコピーをご提出ください。ただし、責任開始期から2年以内のご請求事由の場合には原則当社所定の死亡証明書(原本)が必要となります。
柀保険者様の公的書類(戸籍謄本等) 死亡日の記載のある原本を対象となる方の本籍がおかれている地区町村でご入手し提出ください。
ただし、ご請求額が500万円を超えない場合はコピーでも提出可能です。
受取人の印鑑登録証明書 印鑑登録証明書(6か月以内に発行された原本)は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。指定受取人が複数指定されている場合は全員分の提出が必要となります。代表者以外の方はコピーの提出可能です。
交通事故証明書(コピー可) 交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
  • 上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
    送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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