ご注意:
保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合について、代表的な事例を参考としてあげたものです。ご契約の保険種類・ご加入の時期によってはお取扱いが異なる場合がありますので、実際のお取扱いにつきましては、お手元の「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。
また、以下に記載したこと以外に認められた事実関係等によりましてもお取扱いに違いが生じる場合があります。

1告知義務違反

告知義務違反

お受け取り
いただけます
契約時、正しく告知した。
お受け取り
いただけません
契約時、事実を告知しなかった、 または事実と異なる内容を告知した。
*告知義務違反の対象となった事実とご請求内容との間に因果関係があるとき

2 高度障害保険金

例1対象となる高度障害状態

お受け取り
いただけます
事故による負傷で両眼の損傷が著しく、(両眼球摘出手術を行なった場合等)回復の見込みがない。
お受け取り
いただけません
視力が著しく低下したため検査を受けたところ、網膜はく離と診断され、その後入院・治療するも視力は回復せず、両眼の矯正視力が0.02まで低下。しかし、視力回復の見込みがあるため、加療を続けている。
解説:
高度障害保険金は、責任開始期以後の傷害または疾病を原因として、約款に記載の所定の高度障害状態に該当された場合にお支払いします。原因が傷害であるか疾病であるかを問いません。(高度障害保険金が支払われると保険契約は消滅します。)なお、視力障害については、高度障害状態に該当する場合を「視力をまったく永久に失ったもの(両眼の矯正視力が0.02以下になって回復の見込みがない場合)」としており、回復が見込まれる状態ではお支払いできません。また、高度障害保険金の支払事由に該当する場合でも、免責事由(ご契約者または被保険者の故意)に該当する場合はお支払いできません。高度障害保険金の支払対象となる状態は、身体障害者福祉法に定める状態とは異なります*。
*国の法律である身体障害者福祉法では、例えば、以下のような場合に身体障害者等級の第1級に該当しますが、約款所定の高度障害状態の基準とは異なります。
  • 心臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの(ペースメーカー埋込が該当)
  • 腎臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの(人工透析が該当)

例2責任開始期と発病時期

お受け取り
いただけます
ご契約後に発病した「緑内障」により両眼の視力をまったく永久に失った。
お受け取り
いただけません
ご契約前より治療を受けていた「緑内障」が、ご契約後に悪化し両眼の視力をまったく永久に失った。
解説:
高度障害保険金は、その原因となる疾病や不慮の事故等が責任開始期以後に生じた場合にお支払いします。したがって、約款に特に定めがない限り、疾病や不慮の事故等が責任開始期前に生じている場合は、高度障害保険金をお支払いできません。なお、高度障害保険金の支払事由に該当する場合でも、免責事由に該当する場合はお支払いできません。

3災害死亡保険金「災害割増特約」、「傷害特約」付加の場合

例1対象となる「不慮の事故」

お受け取り
いただけます
横断歩道を渡っていたところ、交通事故に巻き込まれ、頭を強打して「急性硬膜下血腫」となり、亡くなられた。
お受け取り
いただけません
「脳梗塞」の後遺症のために、食物を飲みこむことが困難となっている状態で、食物をのどにつまらせて亡くなられた。
解説:
「対象となる不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故で、かつ約款別表に定める分類項目に該当する事故をいいます。なお、上の例のように約款別表に定める分類項目から除外されている事故もあり、その場合は災害死亡保険金をお支払いできません。

例2免責事由

お受け取り
いただけます
  • 被保険者が自転車で脇見運転中に、誤って道路脇の用水路に転落して亡くなられた。
  • 酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた自動車にはねられて亡くなられた。
お受け取り
いただけません
  • 被保険者が自動車を運転し、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し亡くなられた。
  • 泥酔して道路上で寝込んでいるところを自動車にはねられて亡くなられた。
  • 法令に定める酒気帯び状態で自動車を運転中に交通事故で亡くなられた。
  • 無免許で自動車を運転中に交通事故で亡くなられた。
解説:
約款で、災害死亡保険金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときには、災害死亡保険金をお支払いできません。
〈上記以外の主な免責事由例〉
● ご契約者または被保険者の故意または重大な過失
● 被保険者の犯罪行為
● 被保険者の精神障害を原因とする場合

4がん診断給付金・悪性新生物診断給付金

例1保険期間の始期から90日以内の診断確定

お受け取り
いただけます
保険期間の始期から90日経過後に病理組織診断により悪性新生物と診断された場合。
お受け取り
いただけません
保険期間の始期から90日以内に病理組織診断により悪性新生物と診断された場合。
解説:
保険期間の始期からその日を含めて90日以内に悪性新生物*と診断確定された場合は、ご契約は無効となり、給付金はお支払いできません。
*無解約返戻金型がん療養保険(10)の場合は、上皮内新生物も含みます。

例2がん診断給付金・悪性新生物診断給付金

お受け取り
いただけます
責任開始日以後に、初めて「胃がん(悪性新生物)」と診断確定された。
(保険期間の始期から90日以内に診断確定された場合を除く)
お受け取り
いただけません
責任開始日以後に、初めて「良性脳腫瘍」と診断確定された。
解説:
支払対象となるがん・悪性新生物はあらかじめ保険約款で定められています。「良性脳腫瘍」は保険約款で定めるがん・悪性新生物には該当しないためお支払いできません。

例32回目以降のがん診断給付金・悪性新生物診断給付金

お受け取り
いただけます
「白血病」と診断確定され診断給付金をお支払いした後、診断確定日から2年を経過した日の翌日以降も治癒・寛解せず、抗がん剤治療のため通院治療を継続していた場合。
お受け取り
いただけません
「乳がん」と診断確定され診断給付金をお支払いした後、診断確定日から2年を経過した日の翌日以降において、再発予防のためのホルモン療法を受けるため通院をしている場合。
解説:
2回目以降のがん診断給付金・悪性新生物診断給付金は前回の支払事由該当日から起算して2年を経過した日の翌日以降に、がん(*)に対する治療を直接の目的とした入院または通院をしている場合にお支払いします。新たながんの診断や再発・転移の診断がなく、経過観察や再発予防のための治療の場合は、お支払いできません。*無解約返戻金型悪性新生物療養保険(2014)、無解約返戻金型悪性新生物療養保険(2017)の場合は、悪性新生物。

5入院給付金

例1責任開始日前後の発病

お受け取り
いただけます責任開始日以後に発病した疾病による入院のため、給付金をお支払いします。
ご契約の責任開始日以後に発病した「糖尿病」により入院された場合
お受け取り
いただけません責任開始日前に発病した疾病による入院のため、給付金をお支払いできません。
ご契約前に診断されていた「糖尿病」がご契約加入後に悪化し、入院された場合
 
*ご契約前に診断されていた傷病であっても、引受基準緩和型終身医療保険(10)の場合は一定の条件を満たす場合にはお支払いします。

例2入院給付金の支払限度日数

お受け取り
いただけます
1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「食道がん」で130日間入院され、退院から200日後に再び同じ「食道がん」で90日間入院された場合。1回目の入院は120日分、2回目の入院は90日分お支払いします。
お受け取り
いただけません
1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「食道がん」で130日間入院され、退院から100日後に再び同じ「食道がん」で90日間入院された場合。1回目の入院は120日分お支払いしますが、2回目の入院は1回目の入院と通算するため、お支払い日数の限度(120日)を超過することになりますので、お支払いできません。
解説:
ご契約(特約)により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合があり、その日数を超えた入院につきましては、給付金はお支払いできません。なお、ご契約(特約)によっては、いったん退院し、180日以内に再入院された場合、1回の入院とみなして入院日数を通算し、120日分までお支払いします。

6手術給付金

例1対象となる手術(1)

〈以下にご加入の場合〉
■医療保険 ■疾病入院特約

お受け取り
いただけます
虫垂炎と診断され、虫垂を切除する手術(虫垂切除術)を受けられた場合。
虫垂切除術は約款に定める「対象となる手術および給付倍率表」に該当する手術ですから、お支払いします。
お受け取り
いただけません
扁桃炎を繰り返すため、扁桃腺を切除する手術(扁桃切除術)を受けられた場合。扁桃切除術は約款に定める「対象となる手術および給付倍率表」に該当する手術ではありませんので、お支払いできません。
解説:
ご契約(特約)により、手術給付金のお支払いの対象となる手術の種類を定めており、そのいずれにも該当しない手術を受けられた場合には、手術給付金はお支払いできません。

例2対象となる手術(2)

〈以下にご加入の場合〉
■無解約返戻金型医療保険(08)
■引受基準緩和型終身医療保険(10)
■無解約返戻金型医療保険(2013)
■無解約返戻金型入院一時金給付保険(2015)の手術総合保障特約(2015)

お受け取り
いただけます
目に異物が刺さったため、角膜・強膜異物除去手術を受けられた場合。
角膜・強膜異物除去手術は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されているため、手術給付金をお支払いします。
お受け取り
いただけません
近視の治療のため、レーシック手術を受けられた場合。
レーザー屈折矯正手術(レーシック手術)は公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されていないため、お支払いできません。
解説:
手術給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為、歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されている診療行為、または先進医療に該当する診療行為(お支払いできない診療行為もあります。)に該当する手術を受けられたときにお支払いします。レーザー屈折矯正手術(レーシック手術)は、このいずれにも該当しないためお支払いできません。
例1の扁桃切除術は無解約返戻金型医療保険(08)、引受基準緩和型終身医療保険(10)、無解約返戻金型医療保険(2013)、無解約返戻金型入院一時金給付保険(2015)の手術総合保障特約にご加入の場合、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されているため、手術給付金はお支払いします。

例3対象となる手術(3)

〈以下にご加入の場合〉
■無解約返戻金型医療保険(08)
■引受基準緩和型終身医療保険(10)
■無解約返戻金型医療保険(2013)
■無解約返戻金型入院一時金給付保険(2015)の手術総合保障特約(2015)

お受け取り
いただけます
中耳炎の手術である鼓膜切開術を受けられた場合。鼓膜切開術は公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術の算定対象として列挙されているため、手術給付金をお支払いします。
お受け取り
いただけません
汚染された挫創に対して行なわれるブラッシングまたは汚染組織の切除等であって、通常麻酔下で行なわれる程度のものであるデブリードマンを受けられた場合。
デブリードマンは普通保険約款において対象外とされており、お支払いできません。
解説:
「創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術、抜歯手術」は、保険約款に基づき手術給付金は対象外となるため、お支払いできません。

FL01/1307W